金某民,男,61岁,2010-3-7,初诊。
1、脉象:双手脉沉实偏数,右手甚于左手。
2、舌像:舌质偏紫暗,苔薄嫩略偏黄腻。
3、自述:胃口好。最近这几年基本上每晚两三点钟必定醒来,知道四五点钟才继续睡去。基本每天晚上头嗡嗡地响,好像开拖拉机,白天略轻一些。大小便还好,小便略有淋漓不尽的感觉,近期小便有刺痛感,似尿路感染。目前最严重的情况是每天早晨流泪,早晨重下午轻(目不疏土,下午阳气略通),见风更多。晨起眼眶有点浮肿。数年前出现一次休克性晕厥,先从右胸开始发闷,向左胸放射。西医检查心脏有结构问题,常服西药控制两年,此后经常头痛。很容易生气发火,每次生气都从右胸开始发闷。自那次晕厥后,常感觉眩晕想呕吐。根据患者自述人生和生活经历较为波折苦闷,长期情绪压力较大。
4、诊断:肝气郁结,略有郁热。
5、治则:疏肝理气,行气活血,略带清热燥湿。
6、药方
青 皮:10 克,柴 胡:15 克,
香 附:20 克,广木香:15 克,
钩 藤:15 克,菊 花:20 克,
生栀子:10 克,丹 皮:10 克,
赤 芍:10 克,龙胆草: 6 克,
白 芍:10 克,郁 金:15 克,
秦 皮:10 克,夏枯草:15 克。
以上药方抓 7 副。
3月11日,收到患者反馈如下:
我服完三天药后,感觉耳鸣似有减轻,小便不适感尚未消除,脾气有缓和状,胃口睡眠尚可。
3 月 12 日,服完了第四副药,偶然与患者见面,其详细反馈如下:第一、眼袋收缩,脸色由灰白转为黄中带红正常色。第二、今天发现,晨起流泪现象减轻了很多。第三、自我感觉脾气变好了,不再莫名烦躁。第四、睡眠好转,耳鸣减轻。
3 月 15 日,患者服完了七副药后,特意把改善的症状做了个总结,写在纸条上让其老婆转交给我,其纸条记载如下:服完七副药后,睡眠时间稍有延长,眼泡、眼袋有收敛,晨起流泪明显好转,头部嗡嗡声有减轻但尚未清除,胃口、大便均佳,小便后不适感大为减轻但尚未消除,情绪镇静,脾气改善。综上所述,所有症状均有好转。