金某球,男,40 岁。2010-2-21,初诊,浙一医院。
1、脉象:左手脉弦数。右手脉亦弦数且带杂实。
2、舌像:舌质偏红,边缘(黄)红色程度重且浮肿并带水汽(肝胆之热)。
3、问述:睡眠尚可。早晨醒来腰又酸又痛,后背胸椎部酸。站立时间长则腰部酸胀。弯腰时间长则感觉吃力。胃口好。大便最近一个月有点稀。小便近两三个月淋漓不尽。有时感觉胸闷、耳鸣,头不痛。近两三个月已经无性生活。
4、诊断:肝胆气郁生热,少阳相火旺。
5、治则:疏肝理气、破气,清热泻相火,清热解毒,滋阴清热。
6、药方
青 皮:10 克,柴 胡:10 克,
淡竹叶:15 克,丹 皮:10 克,
炒知母:15 克,玄 参:10 克,
黄 柏:15 克,秦 皮:10 克,
菊 花:10 克,蒲公英:50 克,
泽 泻:10 克,女贞子:15 克。
抓 7 副。
后 记:此药方本应该加上 龙胆草 6 克,制大黄 10 克,生栀子 10 克,可以去掉女贞子。
2010-3-7,复诊。
1、舌像:舌质偏暗(气血不畅),苔仍黄腻。
2、脉象:脉偏弦实,已无数象。
3、自述:小便淋漓不尽现象已基本消除(还有一点点),睡眠好,胃口好,大便有点稀。
4、诊断:肝胆气机不畅。肝胆湿热(郁而生热),湿多热少。
5、治则:舒肝破气,清热燥湿。
6、药方
青 皮:15 克,柴 胡:15 克,
香 附:15 克,秦 皮:15 克,
黄 柏:15 克,苍 术:15 克,
川 芎:15 克,菊 花:15 克,
丹 参:15 克,郁 金:15 克,
赤 芍:15 克,龙胆草: 6 克,
茵 陈:30 克,虎 杖:15 克。
以上药方抓 7 副。
2010-4-6,复诊。
1、舌像:舌质略偏暗,略有齿痕,苔已经基本正常。
2、脉象:右脉偏弦实带数,左脉略偏虚。
3、自述:小便淋漓不尽现象已基本消除(还有一点点),睡眠好,胃口好,大便有点稀。后背部酸。喉咙里感觉有口痰吐不出也咽不下(慢性咽炎)。
4、诊断:脾胃气机不畅,略有热(郁而生热),慢性咽炎。
5、治则:理气(脾胃肝胆),滋阴清热(脾胃肝胆)。
6、药方
炒枳壳:10 克,青 皮:10 克,
香 附:20 克,夏枯草:15 克,
羌 活:10 克,川 芎:10 克,
射 干:10 克,山豆根:10 克,
黄 柏:10 克,泽 泻:10 克,
女贞子:15 克,生 地:15 克,
桔 梗:10 克,薏苡仁:20 克。
以上药方抓 7 副。
2010-7-25,复诊。
1、舌象:舌质紫暗,乃嫩腻。(气血不活)。
2、脉象:右手脉实数,尺脉较虚。左手脉弦数(如闪电感),尺脉虚。
3、自述:小便黄,大便很硬(便秘)。喉咙感觉有口痰吞不下吐不出。其它还好。
4、诊断:肝肾阴虚,肝气实,肝火(相火)旺,肝风内动。水不涵木。
5、治则:疏肝破气!滋肝肾之阴(滋水涵木)。平肝潜阳,平肝熄风。行气活血,清热利尿。
6、药方:
青 皮:15 克,柴 胡:15 克,
生栀子:15 克,丹 皮:15 克,
生地黄:30 克,女贞子:20 克,
石决明:30 克,白 芍:20 克,
夏枯草:20 克,郁 金:20 克,
淡竹叶:20 克,车前子:20 克,
射 干:10 克,山豆根:10 克。
以上药方抓 七 副。共 14 味,总量 240 克。
2010-10-17,复诊。
1、脉象:右手脉偏浮偏实偏数。左手脉偏数带滑带弦。双手脉整体偏弱,重按则无。
2、舌像:舌体偏瘦,舌尖部尤甚,舌质嫩,苔嫩且中部有裂纹(气阴虚)。
3、自述:睡眠可,胃口好,大便三四天一次,但是不硬也不便秘,小便余沥不尽。腰酸痛,晨起尤甚,肩背部也酸,余无殊。
4、诊断:整体气偏虚,肝肾阴虚,肝胆有热且气机不畅。
5、治则:利尿通淋。滋阴清热,清热燥湿。补气养阴,疏肝理气。
6、药方:
金钱草:50 克,萹 蓄:15 克,
车前子:15 克,生山药:90 克,
女贞子:20 克,鳖 甲:30 克,
黄 柏:15 克,龙胆草: 6 克,
柴 胡:15 克,香 附:20 克,
郁 金:15 克,白 芍:15 克。
以上药方抓 七 副。 共 12 味,总量 306 克。
2013年11月28日,复诊。
1、脉象:右手尺脉沉微弱弦细,寸脉弦,整取带弦,稍偏迟,整体偏弱。左手脉整取沉弱偏迟,脉体僵硬,单取尺脉沉微弱弦细,关脉寸脉沉弱带弦。
2、舌象:舌体上部薄瘦,舌边有隐隐齿痕,舌质偏暗,上部薄嫩苔,中下部嫩腻苔较厚,中间有裂纹。
3、自述:站半个小时就腰部酸胀痛,很想坐下来,但是坐久了也要腰胀。趴在那里不到半个小时颈椎就胀痛,需要起来走一下。最近这几天小便拉不干净。睡眠、胃口、大小便都正常。腰部早上起床就酸胀。口臭。有时白天都要睡觉。余无殊。
4、诊断:肾虚(阴阳双虚)!命门之火偏衰。肝胆气机不畅。血虚,血行不畅。
5、治则:补肾(阴阳双补)!适当补命门之火。补气,疏肝理气。补血,适当活血。辛温解表。
6、药方:
沙苑子:30 克,山萸肉:30 克,
淫羊藿:15 克,制附子:10 克,
炒黄芪:60 克,炒白术:30 克,
青 皮:15 克,柴 胡:25 克,
羌 活:15 克,桂 枝:15 克,
炒苍术:15 克,怀牛膝:15 克
当 归:30 克,川 芎:15 克。
上述药方抓 七 副。 共 14 味,总量 320 克。
2013年12月13日,复诊。
1、脉象:右手脉弱带弦杂,尺脉尤弱,寸脉亦弱。左手脉沉虚带弦,尺脉尤甚(纯虚几无及)。
2、舌象:舌体一般(上部瘦),舌质淡红,全舌很薄很嫩苔。
3、自述:上次吃药期间能站得久一点,吃完药后好像又感觉和以前一样了。喉咙感觉有一口痰,吞不下去吐不出来。大便不好,稀的,里面有未消化的饭菜。小便余沥不尽的情况好些了。其它还好。
4、诊断:血虚!肾虚(阴血虚为主)!气机不畅。
5、治则:补血!补肾!疏肝理气。
6、药方:
熟 地:50 克,当 归:50 克,
制首乌:50 克,淫羊藿:15 克,
沙苑子:30 克,山萸肉:30 克,
制附子:10 克,川 芎:10 克,
柴 胡:15 克,广木香:15 克,
炒黄芪:60 克,独 活:15 克。
上述药方抓 七 副。 共 12 味,总量 350 克。
12月25日,复诊。
1、脉象:右手脉整取沉弱带弦偏迟,单取尺脉沉迟弱带弦,关脉尚可,寸脉微弱带弦细。左手脉整取沉迟虚弱,重按几乎无及,单取尺脉沉迟虚弱带弦细,关脉尚可,寸脉迟弱带弦。
2、舌象:舌体上部瘦小,舌边齿痕,舌质稍偏暗,全舌微黄嫩苔较厚,中部有裂纹。
3、自述:原来大便稀,其中有未消化的饭菜,现在这个情况没有了。这几天大便都没有。屁很多。坐久了腰部中间酸胀痛,蹲下去也很不舒服。口臭很重。喉咙好像有一口痰吞不下吐不出。如果自己感觉很冷,则小便拉不干净。胃口好的。这两天晚上多梦。余无殊。
4、诊断:阳气虚沉,气机不畅。肾虚(阴阳双虚),命门火衰。上焦心肺气弱。血虚。
5、治则:补气(上焦心肺),提气,理气。补血。补肾阳,补命门之火。
6、药方:
党 参:30 克,炒黄芪:120 克,
柏子仁:30 克,五味子:20 克,
柴 胡:15 克,升 麻:15 克,
桂 枝:15 克,乌 药:15 克,
熟 地:50 克,当 归:50 克,
制首乌:50 克,川 芎:15 克,
沙苑子:30 克,山萸肉:30 克,
淫羊藿:15 克,制附子:15 克。
上述药方抓 七 副。 共 16 味,总量 515 克。
1月7号,复诊。
1、脉象:右手脉单取偏沉弱带弦,整取稍偏沉弱稍带弦。(补注:左手脉忘了看,参考上次左手脉象)
2、舌象:舌体尚可,舌质淡红不匀,全舌很嫩薄苔,中间有裂纹。
3、自述:跟上次差不多,没有什么改变。大便已经好了。腰部酸胀和口臭还没好,喉咙一口痰也还有。
4、诊断:整体已经好了很多。气偏弱偏沉,肝胆气机不畅。肾虚。
5、治则:治则如上次。可以减少药量。
6、药方:在上次药方基础上修改调整。
党 参:30 克,炒黄芪:150 克,
柏子仁:30 克,制附子:15 克,
柴 胡:30 克,桂 枝:15 克,
广木香:15 克,川 芎:15 克,
熟 地:90 克,当 归:30 克,
沙苑子:30 克,山萸肉:30 克。
上述药方抓 七 副。 共 12 味,总量 480 克。