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刘--，男，75岁，2011-12-7，初诊，在浙二医院。

1、脉象：左手脉迟促不匀，时有停顿，脉体偏大带弦，动则搏指，寸脉实，整体又偏弱。右手脉小弱带弦，迟促不匀，常有停顿，寸脉尤弱。但是较之先前已经有较大的好转。

2、舌象：舌体胖偏缩，舌质淡紫色，中部中间位置有两条白苔，其余部分光滑无苔。

3、自述：前几天因心脏病突发入住义乌复元医院。经浙二医院确诊为胃癌，胃中有鸡蛋大小的溃疡（烂）。左侧锁骨位置有乒乓球大小的淋巴结或肿块？肚子里有好几个淋巴结。有心肌炎，以前曾经肺结核治愈，肺活力（功能）不好，很容易伤风感冒。目前情况：肚子胀（里面咕咕叫），十几天未大便，只拉出来三四颗很硬的卵石状大便。胃纳不佳（仅喝米汤），怕热，虚汗很多。小便不多，深色象茶水。睡眠还好。肚子持续疼痛，位置会移动。眼眶及眉棱骨疼。性子很急躁。

4、诊断：脾肺气弱，气血不续，气机不畅，痰湿淤血停留，肺气不降。中焦不运。

5、治则：补气（脾肺脾胃），理气，辛温解表助阳化气（桂枝），化痰，活血，清肺降气。消导，（润肠）通便。补肾阳及命门之火。

6、药方：

炒白术：30 克，炒黄芪：90 克，

炒枳壳：15 克，广木香：15 克，

桂枝：15 克，制半夏：15 克，

川芎：15 克，桃仁：15 克，

厚朴：15 克，莱菔子：30 克，

鸡内金：15 克，制附子：10 克，

火麻仁：20 克，当归：20 克。

以上药方抓五副。共 14 味，总量 120 + 200 = 320 克。

12月15日，复诊。

1、脉象：右手脉微弱，时疏时密，迟数不匀，已经基本能连续（比上次好了很多）。左手脉很微弱，时疏时密，迟数不匀。

2、舌象：舌体胖，偏缩，舌质暗淡不匀，舌面光滑无苔。

3、自述：不痛的时候睡眠还好。胃口还可以，每顿吃一小碗稀饭（不能吃干饭，喉咙咽不下去）。吃药期间大便还好，停药后大便很少很细。小便还好。有时胸闷，特别是痛的时候。现在肚子不胀了（在医院的时候肚子很胀），屁很多很大。每天出现阵痛七八次。

4、诊断：年高气衰，阳气很虚弱，气血不续，但是痰湿淤血情况已经基本消除。

5、治则：补气，适当理气，补血，适当活血祛瘀。温里，补肾阳补命门之火。消导开胃。

6、药方：

炒白术：30 克，炒黄芪：120 克，

党参：50 克，桂枝：20 克，

炒枳壳：15 克，广木香：15 克，

当归：50 克，制首乌：50 克，

川芎：15 克，延胡索：20 克，

补骨脂：10 克，肉苁蓉：20 克，

吴茱萸：10 克，干姜：10 克，

鸡内金：15 克，莱菔子：15 克。

以上药方抓七副。共 16 味，总量 465 克。

12月25日，复诊。

1、脉象：双手脉细弱，偏沉偏迟，搏动不匀（乍疏乍密），但是已有持续脉搏。

2、舌象：舌体尚可，舌质色淡橘黄色，光滑无苔。

3、自述：睡眠还好。食量一般，每天三餐，每餐半碗，晚上加一餐。在服用利尿剂，如果不服利尿剂则脸会浮肿。已经能自己下床上厕所（原来必须有人扶）。不痛的时候还好，痛起来则恶心、吐出淡红色液体（淤血已经散清，开始吐出好血）。吃东西还是容易噎住。

4、诊断：诊断如上次。

5、治则：治则如上次。

6、药方：在上次药方基础上适当修改。

炒白术：50 克，炒黄芪：90 克，

党参：50 克，桂枝：10 克，

炒枳壳：15 克，厚朴：10 克，

制首乌：50 克，当归：50 克，

延胡索：15 克，山楂：15 克，

补骨脂：15 克，肉苁蓉：20 克，

制附子：10 克，干姜：10 克，

鸡内金：15 克，莱菔子：15 克。

以上药方抓七副。共 16 味，总量 440 克。

另外，每天三七粉 5 克，加入药汤中冲服。

12月29日，接我赴诊。右手脉弦细（很）弱，迟数不匀。左手脉沉（很）虚弦细，迟数不匀，几乎无及。患者昨天没吃东西，呕吐四五次，胸部（心脏位置）痛。我回头查看病案并仔细思考药方并没错，为何会出现这些反常的现象呢？患者在第一次药方五副药吃完后，饮食基本恢复正常，每天大小便也正常，而且已经能自己下床上厕所。

正在百思不得其解时，患者妻子告诉其子女，说她私下给患者服用了清热解毒的土草药。我恍然大悟：原因就在这里！我用的是大温大补的药物，她却用清热解毒药物！寒主收引，这胃口当然要重新关闭了！呕吐和胸部痛也是同样原因。

1月3日，复诊。

1、脉象：右手脉弦细弱，偏迟，偶有迟数不匀。左手脉弦细弱，迟数不匀。双手脉倒是都还连续。

2、舌象：舌体胖缩，舌质偏暗淡，光滑无苔。

3、自述：怕热，肚子里好像火烧，爱吃凉的东西甚至想吃冰棍，但是一下子又怕冷发抖，忽冷忽热。头晕，眼睛模糊，前些天每天吐几十次，吐得喉咙都疼了，而且吐出的颜色有红色。上次三副药吃完后，每天吐的次数减少到七八次，吐出物的颜色转为普通白色。吐出物中没有食物，全部是水液，酸臭味。上次用了开塞露后拉了一次大便，颜色黑硬。睡眠面还好，但是口干发烧。胃痛已经

4、诊断：结合脉象来看，其上半身的怕热是下元虚，水不涵木，导致“雷龙之火上奔”。由此看来，胃里的毛病已经基本好了，现在是老年性的普通疾病（肾虚，心衰）。

5、治则：应该补下焦，引火归元，兼顾脾胃，顺胃气。

6、药方：

炒白术：30 克，五味子：30 克，

熟地：30 克，山萸肉：15 克，

肉桂：12 克，制附子： 3 克，

旋复花：10 克，柿蒂：10 克，

炒枳壳：10 克，厚朴：10 克，

山楂：10 克，鸡内金：10 克，

莱菔子：20 克，川芎：10 克。

以上药方抓七副。共 14 味，总量 210 克。

另外，买西洋参切片 50 克，分七天泡饮。

1月9日，复诊。

1、脉象：左手脉弦细虚，一阵迟一阵促（乍疏乍密），寸脉尤弱。右手脉弱而搏指（僵硬）带弦，迟数不匀，时有停顿。

2、舌象：舌体胖缩，舌质暗淡，光滑基本无苔（只有少量散碎苔）。

3、自述：睡眠不好，多恶梦，梦见好几个人打他，又梦见有人强行喂他吃东西，很累。一日三餐，每餐吃稍浅一小碗稀饭。前几天拉过大便（还好），最近几天住院没拉。小便每天两次，每次两三百毫升。感觉肚子里很热（温里补命门的中药作用），爱吃冷饮。

4、诊断：心衰，整体气血弱，气动不足气机不畅。肾虚，命门火衰。

5、治则：补气补血，适当理气活血。补肾阳补命门之火。兼顾脾胃。

6、药方：

党参：30 克，炒黄芪：90 克，

炒白术：30 克，五味子：20 克，

炒枳壳：10 克，广木香：10 克，

当归：30 克，熟地：30 克，

制首乌：30 克，川芎：15 克，

山萸肉：20 克，肉苁蓉：20 克，

桂枝：10 克，肉桂：10 克，

吴茱萸： 6 克，柏子仁：20 克，

鸡内金：15 克，莱菔子：20 克。

以上药方抓七副。共 18 味，总量 415 克。

几天后，患者儿子电话反馈：仍然吐得很厉害，吃止吐药也无效，而且昨晚出现了一次休克。此种吐并非通常之吐，并非止吐药所能奏效，而是因为肾虚心衰所致的气逆奔豚，必须补肾治心衰方为根治之道。考虑到上次复诊时其脉仍然很细弱，决定：如果仍然吐得严重并且再出现休克，用李可破格救心汤给他救治心衰！

事先查出李可破格救心汤备用。原方如下：附子 30—100—200 克，干姜 60 克，炙甘草 60 克，山萸肉 60 — 120 克，龙骨 30 克，牡蛎 30 克，活磁石 30 克，高丽参 10 — 30 克（另煎浓汁与汤药兑服），麝香 0.5 — 1 克（分次冲服）。服法如下：

病势缓者，加冷水 2000 毫升，文火煮取 1000 毫升，分五次服用，每两小时一次，日夜连服 1 — 2 剂。

病势急者，加开水武火急煎，随煎随喂，或鼻饲给药，24 小时内，不分昼夜，连服 1 — 3 剂。

因为初次使用此方，为保守和可靠之见，决定减量使用，考虑到药方未必肯抓此方，打算与患者家属同往抓药（与其共同签字），并且亲自指导熬药，亲自观察其服用。

开始考虑减量味如下：附子 120 克，干姜 60 克，炙甘草 60 克，山萸肉 100 克，龙骨 30 克，牡蛎 30 克，活磁石 30 克，高丽参30 克（另煎浓汁与汤药兑服），麝香1 克（分次冲服）。后来又考虑再减量为：附子 60 克，干姜 30 克，炙甘草 60 克，山萸肉 60 克，龙骨 20 克，牡蛎 20 克，活磁石 20 克，高丽参15 克（另煎浓汁与汤药兑服），麝香1 克（分次冲服）。届时视情况从上述两个减量药方中选用。

备用知识：附子中毒解救法。金银花 30 克，绿豆 100 克，生甘草 60 克。或者蜂蜜内服，每次 120 克，必要时可用到 500 克。

1月15日，复诊。

1、脉象：左手脉带弦略搏指，力度和整齐度都还好，节律稍有不匀，偶有停顿。右手脉单取弦细促，整取力度一般，节律不齐，脉体较僵硬，偶有停顿。整个来看，左手脉恢复了六七成，右手比左手差一级（恢复了三四成），这可能与刚输了血浆蛋白（入左手脉）有关。

2、舌象：舌体胖，舌质暗淡不匀，光滑无苔。

3、自述：睡眠不好，晚上很少睡。一日三餐，每餐大半碗稀饭。大便每天有，一天两次，颜色仍黑，但是已经不干。双膝痒痒的难受（补肾药进入下肢），全身痒痒的（正气开始流通）。有痰。目前最大的问题是吐得厉害，一天很多次，无论进食或喝水，过十多分钟即吐。

4、诊断：心衰！气弱！命门火衰！

5、治则：补心阳！补心气！补命门之火！

6、药方：鉴于脉象已经恢复的程度，决定采用第二个减量方，分三次服用（早中晚各一次）。但是后来麝香没有买到。

次日，患者儿子来电反馈：吃进去的药汤还是要吐，但是在胃内停留时间延长了，原来几分钟就吐，现在有一次半个小时才吐出。考虑到吐掉的损失以及矿物药不容易熬出，我交代他：

附子 90 克，干姜 60 克，炙甘草 60 克，山萸肉 60 克，生龙骨 30 克，生牡蛎 30 克，活磁石 30 克，高丽参15 克（另煎浓汁与汤药兑服），麝香1 克（分次冲服）。估计一下前面吐掉的药汤有多少，然后按上述药方再抓一两剂把损失的（吐掉的）药量补充回去，再吐掉则再补充，直到吃进去适当的药量解决掉心衰和呕吐问题为止。

1月17日，改药方如下：

石见穿30克，黄药子30克，

旋复花30克，柿蒂30克，

赭石30克，炒枳壳15克，

沉香 3克，丁香 3克。

上述药方抓三副，与前面三副救心汤混合，用灌肠方式给药，到农历十二月二十七。然后接着吃1月9日剩下的三天半药，到农历正月初一。接着抓以下药方：

炒黄芪：90 克，炒白术：30 克，

炙甘草：30 克，柏子仁：20 克，

当归：30 克，川芎：15 克，

附子：30 克，干姜：15 克，

山萸肉：30 克，生牡蛎：30 克，

鸡内金：10 克，莱菔子：20 克。

石见穿：20 克，黄药子：20 克，

旋复花：15 克，柿蒂：15 克，

炒枳壳：15 克，沉香： 5克。

以上药方抓五副。共 18 味，总量 455 克。到农历正月初六药店重新开门再联系我复诊。

1月19日，患者儿子电话反馈：今天患者连续吐了两个小时，把两三个月之前吃的饭菜都吐了出来，并明确告诉我这些都是没有生病住院之前吃的食物，因为住院以后就没有吃过饭菜了，都是吃迷糊。这是极大的好事！我说过他的呕吐要持续一段时间，必须要解决心衰以后才能彻底解决呕吐问题，正是因为心火衰而至胃动力严重不足，导致好几个月的食积堵在胃里下不去也上不来，这样他当然不能吃进新的食物，即使吃进去也要突出来，而且随着胃动力的逐渐恢复，自动地持续不断地一点点把胃里的食积吐出来，这次用了救心衰的药后，胃动力得到了很大的根本性的恢复，所以把几个月的宿食都吐出来了，接下去他才能停止呕吐正常吃进去食物，看来大功快要告成了！

1月28日，复诊。

1、脉象：右手脉已经没有！左手还有一丝脉搏时动时止。

2、舌象：

3、自述：

4、诊断：油尽灯枯，心肾衰竭（心脏已经基本不工作了）。患者本人也不肯再吃药，家属要求再尽力救治。

5、治则：再用破格救心汤，救心衰！兼顾胃气。

6、药方：

干姜：60 克，制附子：150 克，

炙甘草：60 克，山萸肉：90 克，

生龙骨：30 克，生牡蛎：30 克，

炒白术：60 克，当归：60 克，

炒枳壳：20 克，鸡内金：20 克。

以上药方抓一副。共 10 味，总量 580 克。

另外，人参 30 克，另熬浓汤兑入。

下午两点钟，患者反馈胸口闷，而且有点痛。

嘱咐其明天再按上述药方抓一副，增加两种药。

干姜：60 克，制附子：150 克，

炙甘草：60 克，山萸肉：90 克，

生龙骨：30 克，生牡蛎：30 克，

炒白术：60 克，当归：60 克，

炒枳壳：20 克，鸡内金：20 克，

广木香：10 克，紫苏梗：10 克。

2月3日，复诊。

1、脉象：双手脉微弱游丝似有似乎且迟数不匀。

2、舌象：舌体圆胖，舌质淡黄，零散分布着块状厚腻淡黄苔，数量比上次多了许多。

3、自述：睡眠还好，胃纳很差（每次只能吃一小碗藕粉），大便有一点，少儿稀软（因为没有干食和残渣），小便前几天不好，昨天还好。另外，咳嗽无力，而且咳出前几天输入的血浆。

4、诊断：诊断如上次。

5、治则：治则综合前两次（救心衰，兼顾脾胃，全面调理）。

6、药方：

党参：60 克，炒黄芪：90 克，

炒白术：60 克，炙甘草：60 克，

干姜：60 克，制附子：90 克，

当归：90 克，熟地：60 克，

山萸肉：60 克，沙苑子：60 克，

生龙骨：30 克，生牡蛎：30 克，

仙鹤草：60 克，鸡内金：20 克，

制半夏：20 克，炒枳壳：20 克。

以上药方抓七副，每天吃一副（分成三次吃，早中晚各吃一次）。共 16 味，总量840 克。

2月12日晚，电话询问患者儿子：患者不肯吃药（上述药方只吃了一副），已于前天晚上去世，死得很安详没有任何痛苦。