徐--,42岁,2011-3-16,初诊。在金华江南会商务大酒店。
1、脉象:左手整取沉实滑数带弦,关脉故指,单取尺脉沉数带弦,关脉浮数实鼓指,寸脉沉弱带弦。右手脉单取尺脉沉数弦微,关脉杂碎不齐,寸脉微弱偏数,整取沉数带弦。
2、舌象:舌体正常,舌质红暗不匀,下部有水湿苔,其它部分薄嫩苔,稍有齿痕。
3、自述:睡眠好的,胃口还好,大小便正常。月经:时间准,量时多时少,持续五天,颜色深,多的时候有块。睡觉时容易出汗,醒来就没有(盗汗)。冬天手脚冰凉。弯腰做事后很难直起来(有点痛)。晨起锻炼的时候小腿酸胀。有胆结石,未手术。其它还好。
4、诊断:整体气略偏虚。内热里痰,肝失疏泄,心气不畅。内热,气机不畅(尤其下焦),气血不活,下焦湿热,脾胃气机不畅,肺气机不畅(偏沉)且上焦有热。总结:内热里痰,肝失疏泄,心肺气机不畅(偏沉)且上焦有热,气血不活,气机不畅(下焦及脾胃),下焦湿热。
5、治则:补气。清热化痰,疏肝理气,清热燥湿(尤其下焦),清热凉血,辛凉活血,辛凉解表,理气(下焦及脾胃)。
6、药方:
生黄芪:60 克,柴 胡:20 克,
全瓜蒌:30 克,浙贝母:10 克,
黄 柏:15 克,丹 皮:15 克,
秦 皮:15 克,龙胆草: 6 克,
郁 金:15 克,丹 参:15 克,
桃 仁:10 克,白菊花:30 克,
炒枳壳:10 克,乌 药:20 克,
金钱草:30 克,鸡内金:15 克。
以上药方抓 七 副。 共 14 味,总量 270 克。
3月28日,复诊。
1、脉象:右手脉小且杂碎不齐,重按则无(内热开始疏通开始往上浮往外发)。左手脉沉实带弦,有杂碎感,关脉鼓指带弦。
2、舌象:舌体基本已经正常,舌质仍偏暗,但是红暗不匀的情况已经大大好转(基本消失),苔薄嫩,下部有水湿嫩苔(但是已经比上次减轻了很多)。
3、自述:睡眠很好,胃口也好,大小便正常。药后月经来过了,量不多,无块。以前晚上要盗汗,药后没有再发生。下午四五点钟的时候,右侧上眼皮好像疲劳要往下垂(申时气血在膀胱经,且右侧主气,膀胱经气较虚的话,则这个时辰上眼皮容易疲劳下垂)。余无殊。
4、诊断:诊断如上次,但是各方面都已经整体好转了很多。
5、治则:治则如上次,根据这次脉象的变化适当调整。
6、药方:
生黄芪:90 克,升 麻:10 克,
白菊花:30 克,柴 胡:20 克,
牛蒡子:15 克,乌 药:20 克,
全瓜蒌:30 克,浙贝母:10 克,
黄 柏:15 克,苍 术:15 克,
丹 皮:15 克,赤 芍:15 克,
秦 皮:15 克,龙胆草: 6 克,
郁 金:15 克,丹 参:15 克,
桃 仁:10 克,金钱草:30 克,
炒枳壳:10 克,鸡内金:15 克。
以上药方抓 七 副。 共 20 味,总量 400 克。