赵--,女,26岁,2011-3-22,初诊。
1、脉象:右手脉整取实大带滑,略偏迟,稍有搏指感,单取各部弦细带杂,脉体不饱满不柔畅。左手脉整取偏实带滑,位置在中,单取虚弦偏迟,整体又偏弱。
2、舌象:上半部分舌体偏胖,两侧虚浮,有齿痕,全舌薄白苔。舌面下部有水湿苔,白嫩。
3、自述:乙肝小三阳,尿隐血1+,上次检查红细胞形态变异百分之百。脸色黄,无血色,自我感觉憔悴,感觉皮肤无光泽。抵抗力不好,容易感冒,稍为一冷就感冒。眼圈有点青黑(寒湿)。手脚经常冰凉,犯困,怕冷,容易疲劳,精力不佳,腰酸(阳气虚命门火衰)。脾气不好,容易发火(肝胆气机不畅)。早上起来上眼皮有点浮肿(气虚不运)。睡眠不好,躺下去很想睡,但是翻来覆去睡不着。胃口很好。大便正常,小便有时候量很少(阳虚火衰气化不足)。月经:月经延后一周。量偏少,颜色有点黑,有点厚,有时候有血块,持续一周。来之前腰有点胀。(月经各指标亦可判断出寒性)。
4、诊断:肝胆气机不畅,内有寒痰,血偏虚,气偏寒,命门火偏衰,
5、治则:疏肝理气,燥湿化痰(辛温),补血活血(辛温),甘温补气,补肾阳命门之火。
6、药方:
柴 胡:15 克,香 附:15 克,
乌 药:15 克,炒苍术:15 克,
制半夏:15 克,茯 苓:30 克,
川 芎:15 克,当 归:30 克,
炒黄芪:90 克,炒白术:30 克,
葫芦巴:15 克,仙 茅:15 克,
桂 枝:10 克,肉 桂: 6 克,
吴茱萸:10 克,制附子: 6 克。
以上药方抓 七 副。 共 16 味,总量 332 克。
4月6日,复诊。
1、脉象:右手脉单取偏弱带弦偏数(此数非热,而是正气开始恢复),整取偏实偏数(此实非真实,而是正气开始充足,此数非热,而是补肾阳和命门之火的效应)。左手脉沉带弦偏数(此数非热),整体偏弱,饱满度不够。
2、舌象:舌体尚好,舌质淡嫩,上部薄白苔,舌边有齿痕,舌尖稍为内缩,下部有一块水湿苔(但是程度已经比上次大为减轻)。
3、自述:脾气稍为好了一些,早上起来眼皮浮肿的情况基本没有,西医检查尿隐血2+,西医说血液有点稠。其它现象还是与原来差不多。
4、诊断:诊断如上次,但是各方面情况程度都已经减轻。
5、治则:治则如上次,但是各方面轻重需比例稍作调整。
6、药方:在上次药方基础上做调整和修改。
炒黄芪:90 克,炒白术:30 克,
柴 胡:15 克,桂 枝:10 克,
广木香:15 克,乌 药:15 克,
炒苍术:10 克,制半夏:10 克,
熟地黄:30 克,当 归:30 克,
川 芎:20 克,仙鹤草:30 克,
葫芦巴:15 克,山萸肉:15 克,
吴茱萸:10 克,肉 桂: 6 克。
以上药方抓 七 副。 共 16 味,总量 350 克。
5月6日,复诊。
1、脉象:右手脉已经好了百分之五十以上!三部整齐,力度和饱满度都不错,尺脉稍为沉弱一点(但是单取还好)。左手脉好了百分之三四十左右,三部整齐,力度和饱满度也还好,关脉应指明显,尺脉较为沉弱一些。另外,双手脉略带滑(补入的营养还未能完全吸收代谢)。
2、舌象:舌体偏胖,舌质稍为有些红暗不匀。全舌薄白偏嫩苔,下部还有水湿苔。
3、自述:首先询问上次(4月15日)反馈的情况当时到底是怎么回事?后来情况如何了?患者答复:当时确实感觉小便短急,而且正好已经好几天没有大便。停药一天后上述情况消失,然后接着吃剩下的药,后来没有再出现上述情况。睡眠有时好有时不好。胃口没以前好。大小便正常。月经来过了,推后一天,量不多,持续差不多一周,颜色没以前那么黑,来的时候小腹有点痛(大约持续一天),后来就不痛了。还是自我感觉憔悴。容易感冒情况好一些。手脚冷、犯困还有一些,精力还是不佳。脾气比原来好一些了。目测脸上肤色正常、饱满度和光泽度都挺好,眼圈稍为还有一点暗。
4、诊断:此前药方原则方向完全正确!作用和效果也相当不错!只是药力还不够,故在上次药方的原则和基础上修改调整。目前情况是:阳气偏虚,气血不够活,肾(阴阳)虚,下焦有水湿。
5、治则:补气,补血活血,补肾(阴阳),理下焦之气。
6、药方:
炒黄芪:30 克,炒白术:30 克,
党 参:20 克,五味子:20 克,
熟地黄:30 克,当 归:30 克,
川 芎:20 克,仙鹤草:30 克,
沙苑子:15 克,淫羊藿:15 克,
山萸肉:15 克,乌 药:20 克,
炒苍术:15 克,鸡内金:15 克,
吴茱萸: 6 克,肉 桂: 6 克。
以上药方抓 七 副。 共 16 味,总量 315 克。
6月17日,复诊。
1、脉象:右手脉整取基本正常,尺脉偏数带弦,关脉略偏实,寸脉带杂碎。左手关脉略带杂碎,沉取带滑略搏指,余无殊。
2、舌象:舌体偏胖软,舌质略偏暗,薄白嫩苔,舌边有齿痕(左边较明显)。
3、自述:上次药吃了两个星期,睡觉不好,很想睡但是睡不着,容易醒来。胃口还好。有一段时间大小便不正常,小便感觉短急,还有尿不尽的感觉,小便后反而肚子有点胀,好像尿不尽的感觉,大便不怎么好拉。这次的月经晚了六天,经期特别长,差不多有十天左右,到后来的血色有点咖啡色,来的前几天一直腰痛、腰酸、没力气、心情不好、爱发火,来的第一天肚子痛,量很少,晚上用热水袋敷了肚子后量多点,第二天量少,有血块,腰酸没力气,气色特别差,脸色都是惨白的,老上火。这段时间头一直都是晕乎乎的,胀胀的,一天到晚头都痛,感觉怕冷又怕热,吹到一点风晚上睡觉就鼻子不通气,喉咙也一直发炎。在家里住着打牌后腰胀得都不敢弯腰,但是平躺一会儿又好了,视物眼花,晚上安静躺着时耳鸣得厉害。
4、诊断:阳气偏虚,表气不畅,气血不活,肾阳虚。代谢不畅。胃气稍堵,肝失疏泄。
5、治则:补气,补血,中性解表,理气(肝胃)活血,补肾阳,略补命门之火。利尿通淋,兼顾脾胃。
6、药方:
炒黄芪:60 克,炒白术:15 克,
党 参:15 克,五味子:15 克,
熟地黄:20 克,当 归:20 克,
柴 胡:15 克,白菊花:15 克,
乌 药:15 克,炒枳壳:10 克,
川 芎:15 克,仙鹤草:20 克,
山萸肉:15 克,肉苁蓉:20 克,
沙苑子:15 克,肉 桂: 6 克,
金钱草:30 克,鸡内金:10 克。
以上药方抓 七 副。 共 18 味,总量 330 克。