徐--,男,30 岁,2011-7-10,初诊,在天台三溢宾馆。
1、脉象:左手脉偏数带弦细(此数乃气血郁),整体弱。右手脉偏数带弦杂,整体弱。双手脉气动短促(气郁不畅)。
2、舌象:舌体软不易伸出口,舌质偏嫩色略偏暗,白嫩苔略偏厚,舌底色红。
3、自述:06年交通事故损伤颈椎第三、四两节,西医治疗后颈椎骨头已经正位,但是内部脊髓受损伤引起后遗症,右手麻木、有痛感,但是活动不自如(气虽痛而虚)。左手活动自如,但是冷热痛都没有感觉()。右腿活动不自如(感觉很重),但是感觉正常。左腿活动自如,但是没有冷热痛感,而且晚上抽筋(一跳一跳的)。右侧背部感觉硬硬的一块。右手已经很麻木,而且没力气。脖子痛。其它都还好。抽筋的时候睡不着,胃口还好,大小便还好。
4、诊断:整体气弱,气血郁热,气机不畅,气郁不舒。左侧活动自如而无感觉,是因为血虽通但气不畅;右侧感觉正常但活动不自如,是因为气虽通但是血不行。
5、治则:补气,理气,解表。补血,活血,适当凉血。
6、药方:
党 参:30 克,生黄芪:150 克,
香 附:20 克,青 皮:15 克,
柴 胡:20 克,羌 活:15 克,
当 归:30 克,川 芎:30 克,
丹 皮:15 克,威灵仙:30 克。
以上药方抓 七 副。 共 10 味,总量 355 克。
8月7日,复诊。
1、脉象:左手单取虚数带弦,整取弱小短偏促,杂碎不齐畅。右手脉虚数带滑,三部杂碎不齐。双手脉动短促(气郁不畅),气动不足。
2、舌象:舌体偏缩,舌尖瘦小,舌质淡,舌苔白嫩偏腻,全舌水气。
3、自述:睡眠平时还好,但是脚抽筋的时候就睡不着。胃口还好。大小便还好。手麻木,长时间不动则脖子很痛。吃中药期间感觉人很舒服,但是手脚的原有症状没有恢复。其它还好。
4、诊断:气虚郁热,气机不畅,血行不畅。
5、治则:补气,补肾阳,渗湿利水。理气,活血。
6、药方:
党 参:50 克,生黄芪:150 克,
生白术:50 克,茯 苓:50 克,
沙苑子:30 克,淫羊藿:15 克,
香 附:20 克,柴 胡:20 克,
青 皮:15 克,川 芎:30 克,
羌 活:15 克,桑 枝:30 克。
以上药方抓 七 副。 共 12 味,总量 475 克。
9月5日,复诊。
1、脉象:双手脉弱偏数带弦。
2、舌象:舌体偏软缩,舌质不太均匀,舌边有齿痕,薄嫩苔。
3、自述:抽筋的情况比原来好一点了,没有以前那么严重了。其它和原来差不多。睡眠好多了。胃口还好,大小便正常。余无殊。
4、诊断:诊断如上次。
5、治则:治则如上次。
6、药方:
党 参:30 克,生黄芪:150 克,
桂 枝:15 克,生白术:30 克,
当 归:30 克,川 芎:30 克,
沙苑子:30 克,淫羊藿:15克,
香 附:20 克,青 皮:15 克,
羌 活:15 克,桑 枝:30 克。
以上药方抓 七 副。 共 12 味,总量 410 克。