陈-,男,34岁,2011-10-23,初诊,在今日大酒店大堂。
1、脉象:左手脉虚数带弦,重按转弱。右手脉单取微小弦细数,寸脉尤甚,气动不足,整取数弦,寸脉尤甚,气动不足。
2、舌象:舌体上半部分偏胖,带水汽,舌质淡红,舌边有齿痕,全舌黄腻苔偏嫩,舌面下部两侧各有两颗米粒样红点凸起,舌体下部两侧有淤血点。
3、自述:气管感觉难受,好像有什么卡住,好像有痰吐不出来,有时胸闷,闻到烟味特别难受,咽部痒。(肺气虚)。睡眠不好,晚上醒来两三次,醒来时间一般在三四点钟(寅时)。有时遗精,阴囊及肛门潮湿,有流口水。(脾气虚)。晚上醒来胸部出汗(表气虚)。下肢也出汗(肝肾阴虚)。容易口干(肺阴虚)。手心热(心阴虚)。胃口正常。大便正常。小便次数多。西医检查浅表性胃炎,鼻窦炎。
4、诊断:脾肺气虚,气机不畅。阴虚内热(肝肾阴虚,心肺阴虚)。
5、治则:补气(脾肺之气),理气,提气(辛凉解表)。清热泻火、凉血、燥湿、解毒,清虚热。滋阴(心肺肝肾)清热。(辛凉)活血祛瘀。
6、药方:
生山药:60 克,生黄芪:120 克,
牛蒡子:15 克,白菊花:25 克,
升 麻:15 克,柴 胡:15 克,
佛 手:20 克,生栀子:15 克,
丹 皮:15 克,龙胆草:10 克,
黄 柏:15 克,金银花:25 克,
山豆根:15 克,鱼腥草:25 克,
地骨皮:15 克,女贞子:25 克,
麦门冬:15 克,郁 金:15 克。
以上药方抓 七 副。 共 18 味,总量 460 克。
注:吃药过程中有什么情况请随时用手机短信反馈给我,最少每两天反馈一次,以便我掌握和决定用药的进度。
11月12日,患者短信反馈:十副药后,咳嗽基本没有了,喉头有时一点点痒,痰还是有,但是已经不咸,白色。有点耳鸣有点影响睡眠。胸骨处有时隐痛。肚子不拉了,皮肤也不痒了。只是感觉有点疲劳。
11月26日,复诊。
1、脉象:左手脉偏弱带弦略搏指。右手脉弱带弦杂,气动很不足。双手寸脉弱。
2、舌象:舌体正常,舌质淡红,薄黄嫩苔,舌边齿痕,舌尖有水气。
3、自述:主气管后壁痉挛隆起,西医诊断气道慢性炎症改变,支气管慢性炎症,怀疑上颌窦囊肿,估计有点遗传因素。睡眠不好,一两点钟要醒来。胃口没以前好。大便还好,小便也还好,次数偏多。感觉胸部有气,说话时感到后面有一股气追着,有时坐着也感到闷,阵发性。有时左侧颈部到后脑勺位置有根筋拉动。心窝(胃贲门)按压有点疼。有点耳鸣。胸闷比吃药前好了一半左右。喉咙痒也比吃药前好多了,基本不痒了。上次药方抓了两次共十二副。
4、诊断:气弱(心肺气尤弱)!气机不畅。阴血物质代谢不畅。但是虚热(慢性炎症)已经基本没有。
5、治则:
6、药方:
生山药:90 克,生黄芪:90 克,
升 麻:15 克,柴 胡:15 克,
牛蒡子:10 克,白菊花:15 克,
佛 手:20 克,香 附:20 克,
桃 仁:10 克,郁 金:10 克,
浙 贝:10 克,赤 芍:20 克,
女贞子:15 克,鱼腥草:20 克,
地骨皮:15 克,麦门冬:10 克。
以上药方抓 七 副。 共 16 味,总量 385 克。
12月17日,复诊。
1、脉象:左手脉稍偏沉,略带弦略带滑,整体偏弱(寸脉尤弱)。右手脉弦细微弱(尺脉犹弱),偏迟,沉取略带一点滑。
2、舌象:舌体正常,上半部略偏胖,舌边有齿痕,舌质偏淡,薄苔略偏黄。
3、自述:右侧扁桃腺有点胀,膻中位置有时有点胀,早上起来打喷嚏五六次。睡眠不好,胃口还行,一般。大便正常,小便正常。晨起有一点累。咽部偶尔痒一下,比以前好多了,痰还有一点点,吃东西或运动时则(痰)会吐出来。
4、诊断:肺气虚沉,命门之火偏衰,代谢略为不畅。
5、治则:补气,提气,适当补肾阳补命门之火,适当化痰,适当理气活血。
6、药方:
五味子:30 克,炒黄芪:120 克,
党 参:30 克,炒山药:60 克,
桂 枝:15 克,柴 胡:15 克,
制附子:10 克,沙苑子:30 克,
制半夏:10 克,川 芎:10 克,
莱菔子:15 克,香 附:15 克。
以上药方抓 七 副。 共 12 味,总量 360 克。
12月22日,患者短信反馈:
上述药方吃了两副半,昨天晚上有胸前闷,感觉有气,喉咙底部有点痒,失眠,耳鸣,小便很黄,右边扁桃体有点胀,晚上睡觉胸前有点汗,腰椎处有点疼。上述药方中制半夏药店没给配入。患者问我是否需要再配一味别的药来代替?我说没有关系,还是按照原来的药方放入制半夏就行了。
12月26日,患者电话反馈:腰部很酸,坐不住。扁桃体很胀。喉咙红。晚上一点半醒来。大腿内侧和胸部有汗。耳鸣比较重。人感觉累,有点虚弱的样子。昨天流了一点鼻血,呼出的气有点热的感觉。
这是制附子、桂枝、沙苑子之类药物偏热的结果,需要纠正一下,吩咐患者:生绿豆粉 50 克,蜂蜜 150 克,用冷开水或矿泉水冲服,每天一次,连着吃三天,然后再电话给我反馈。另外,可以每天用西洋参10克开水泡饮,连吃两三天。