---,男, 岁,2015年8月2日,初诊,在金华乡下家里。 ( 此病案应患者要求隐去姓名和年龄)
1、脉象:右手脉整取偏实带弦较搏指,关脉较甚,单取三部皆如此。左手脉整取寸脉偏弱,关脉尺脉偏实带弦较搏指,单取寸脉尚可,关脉偏实带弦较搏指,尺脉带弦偏沉偏弱。双手脉都稍稍偏缓。
2、舌象:舌体尚可,舌质偏青暗,舌尖有一小点较红,全舌偏嫩白稍带湿苔,上部一般中部稍厚下部较厚。
3、自述:自己认为身体和心理都有问题,已经二十年,因为这个问题读到初二就练武术去了,然后去当兵了。小学三年级时为了练钢笔字很少看动画片,也很少和小朋友玩,过一段时间练字少了,和小朋友玩得多了。到了初一又想好好地练习钢笔字,凌晨两点起来练字,一直练到五点钟然后去学校上早自习,过了一个星期左右开始头痛,眼睛看见尖锐的物体非常不舒服,整个人感觉没精神,失眠多梦,情绪低落,严重地影响了学习,医院检查没有器质性疾病,医生认为是神经官能症,当时吃了一些中成药,然后当兵去了,当兵后头痛症状自动好了。在部队训练跑步快的时候有惊恐的感觉,由于心理障碍的影响,身体也没别人好,也是情绪低落,有焦虑症,当时在部队住院治疗四个月,用的都是治疗精神病的方法,主要吃西药和电击头部,感觉症状减轻了一些,但是自己认为真正的心理症状并没有解决,然后复员了。现在的心理症状是完美主义,事事都追求完美,自己也知道这个问题,但是无法控制这种自动思维模式,西医检查有中度强迫症、焦虑症,(据其自述似乎还有人格精神分裂症状)。做无论什么事总是拖延,好像不在乎这事。在部队时住院治疗过,退伍回来后没有再做治疗。心情受到外部影响的时候,就感觉喉咙发紧,浑身没力气,双手发沉使不上劲。每天都有一点头晕,心情不好的时候头发沉、发紧,眼睛没神,感觉耳朵也发紧,好像气血不通,鼻子有时候不透气,在紧张或重大场合时面部表情发紧,笑容都不自然,走路也不自然,大部分时间头重脚轻。以前遇到高兴的或者烦恼的事,曾经出现过四肢轻微发麻的情况。心情紧张的时候小腹痛,用手捂住肚脐眼则好一点,心情好了就不痛了。现在每天晚上从网上查传统文化和医学、武术方面的资料,但是只能看一部分,如果全部看完就容易诱发强怕症状,非常想学但是却学不下去。洗澡的时候容易掉阴毛,自我感觉阴茎比别人小,昨天还发现阴茎上有米粒大小的一颗东西(毛囊炎)。前两年做梦多,这一两年做梦少了,睡眠挺香,由于上网,这半年都到凌晨一两点才睡。胃口不怎么好。大便两三天一次比较有规律,成形,顺畅,但是有时候比较干。 后来又来邮件补充:1、有时我的嘴有点麻,嘴唇自己稍微动几下,同时还有点沉,好像气血运行不好,我担心会得脑梗塞之类的病,但是这症状去年就有时会发生。2、由于心理紧张导致身体同时也会有点紧张。
4、诊断:脾肺气机不畅(中焦尤甚),肝气不舒,导致气血皆不畅。肝血实,血行不畅。肾偏双虚,心阳偏弱,命门之火稍稍偏衰。
5、治则:理脾肺之气(尤重理中焦脾胃之气),疏肝理气。补心气,助心阳,中性解表,解郁安神。辛温活血。稍补肾填精,稍稍补命门之火。
6、药方:
枳 实:15 克,广木香:15 克,
乌 药:15 克,香 附:15 克,
柴 胡:15 克,桂 枝:15 克,
紫苏梗:15 克,合欢花:15 克,
川 芎:25 克,郁 金:15 克,
柏子仁:25 克,制首乌:25 克,
厚 朴:10 克,制附子:10 克。
上述药方抓 七 副。 每天吃一副,早晚各半副。 共 14 味,总量 230 克。
注:如果没有合欢花(15克),可以用合欢皮(25克)代替。