林--,男,82岁,2015年9月16日,初诊,在上海某医院。
1、脉象:右手脉整取脉体实大搏指、数促带杂滑,时有动止,止无定数,单取三部皆数促、时有动止,止无定数,寸脉偏弱带弦,关脉实大搏指带杂滑!!!尺脉尚可。左手脉整取关脉尺脉实数促搏指,时有动止,寸脉内侧沉弱几乎无及!!!外侧力度尚可但是也数促时有动止,单取关脉数促带弦紧,时有动止,尺脉数促,时有动止,但是力度尚可,寸脉也是内侧沉弱几乎无及!!!外侧力度尚可但是也数促时有动止。
2、舌象:舌体胖缩,舌质淡嫩,全舌很薄很嫩几乎无苔,舌面中间多条纵向裂纹,且右侧中上位置有豆大的一颗淤血点,舌底静脉较紫胀。
3、自述: 2010年10月29日,中医诊断为心悸病、心脾两虚证。西医诊断为心律失常、房颤、心功能不全、心功能3度,原发性高血压,2型糖尿病,痛风,白细胞减少症。目前血压高压110低压70.。2015年9月10日超声波检查提示:脂肪肝,胆囊小结晶,左肾小囊肿,前列腺增生。血液指标都正常。尿液指标也正常。正常老年性疾病都有。现在主要问题是双腿肿,皮肤发痒,以前全身痒,经皮肤病医院治疗控制后减轻为双腿痒。观察其语言、思维还比较正常。睡眠一直很好。饭量小,吃水果蔬菜为主,肉类很少吃,有意控制进食量。大便正常有规律,顺畅,成形。小便也正常。
4、诊断:肺气偏弱、表气不畅!胃气实、胃热痰火!!!肝血热结(肝失疏泄)、肝胆气机不畅!!!心阴虚!!!
5、治则:补肺气、辛凉解表!清热泻火、解毒、化痰、消导、疏肝(对肝胆)!!!破气(对胃)!!!清热凉血、燥湿止痒!!!辛凉活血。滋心阴!!!
6、药方:
生黄芪:90 克,白菊花:30 克,
升 麻:15 克,柴 胡:15 克,
生栀子:30 克,蒲公英:60 克,
全瓜蒌:60 克,鸡内金:30 克,
青 皮:30 克,枳 实:30 克,
丹 皮:30 克,赤 芍:30 克,
紫 草:15 克,苦 参:30 克,
龙胆草:15 克,白鲜皮:30 克,
郁 金:30 克,酸枣仁:30 克。
上述药方抓 七 副。 每天吃一副,分早、中、晚三次服用。 共 18 味,总量 600 克。
另:买西药吗丁啉一盒,(在服汤药期间)按说明书服用一周。
注:服上述药方调理期间,停止服用所有其它中西药。