答网友问几个中医专业问题
钱塘散人
关于中医的几个专业问题：
原 问：
1）变通破格救心汤为何加熟地，是基于什么考虑，在我理解的概念中：温阳药用上滋阴药会被滋阴的凉性所抑制，而且滋阴如熟地，会降低附子的温通之性，所以我理解中，仲景的折中方案是用大剂量的炙甘草和人参，以甘温（也润）来辅佐附子，不知道你有什么特别考虑？
答 复：
我对“破格救心汤”进行变通运用，主要是为了救自己的老娘，当时她心衰的同时存在肾阴虚、肾精弱的情况，所以用熟地滋肾阴、填肾精。
由于效果很好，后来把这个变通方分享出来供同仁参考，而且经过考虑，即使作为治心衰的通用方剂，在这里用上熟地也是合理的有依据的：
在方剂学“君、臣、佐、使”原则中，君、臣、佐的含义一般中医专业的都知道，但是，“使”的含义其实有两方面，这个可能不一定知道。
一方面是经常有人提及的“引经报使”，也就是引经药。另一方面的含义是“使之不过度”，也就是平衡药，熟地用在这里就是后一种含义。
因为附子大辛大热，乃纯阳之气药，熟地味厚滋腻，乃纯阴之味药，目的是平衡附子的辛热，避免其劫阴伤肾，这也是阴阳互根、互生之义。
古人所谓“阳主生之，阴主成之，阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。所以古人又说善于补阴阳者，要学会“阴中求阳，阳中求阴”。
仲景先师用甘草和人参折中，考虑的是用甘草的缓和之性、人参的守中之性，平衡的是附子的耗气问题，而不是附子的劫阴问题，角度不同。
请参考我当时写这个变通方的缘由和考虑：
李可“破格救心汤”变通改进运用再次救母亲
http://www.sun0moon.com/me/2-wodezhongyi/pogejiuxintangbiantongjiumu.htm
原 问：
2）你的医案中，关前和关后分别代表什么含义？是右关前代表胃、右关后代表脾、左关前代表胆、左关后代表肝吗？如果是这样，寸和尺为何不用区分？另外，你觉得用浮沉分藏府合适吗（古代脉学也有这种分法）？
答 复：
你说得对！
右关前代表胃、右关后代表脾、左关前代表胆、左关后代表肝。
至于尺寸脉为何不需分前后，你如果经常摸脉就知道了：
寸脉的位置本来就那一点，本来就没法再分出上下。
尺脉的的位置比较特殊，一直往后（肘部）都可以认为是尺脉（就像树根那样不同的人长短不同），所以不需要分前后。
用浮沉分表里，浮脉对应躯体之表层，沉脉对应躯体之内部（脏器），这是符合人体结构和规律的，也符合临床经验的。
用浮沉分脏腑，有一定的道理，但是不是非常合理。比如说右关脉，沉取对应脾脏，可以理解，浮取对应胃腑吗？未必。
因为胃腑明明在躯体内部，其脉气如何能外浮于表？当然，六腑作为空腔，其实还有一个内表面，比如说胃的内壁就是。
但是，六腑内表面的脉气，能外浮于皮肤吗？这不符合脉气与脏腑位置的对应，如果说是经络之气，胃经又是在下肢的。
请参考我当时为这个问题写的一篇旧文（被 360 图书馆转载收藏）：
请参看：斜飞脉和同部异象脉
http://www.360doc.com/content/22/0510/16/69986668_1030677173.shtml
原 问：
3)就是具体的指感问题，你所讲的 碎滑的 碎是怎样的指感？ 滞闷是指摸起来脉管相对饱满但跳动脉幅不足的指感吗?
答 复：
古人所谓的滑脉，其指感是圆滑的颗粒状，但是这种颗粒有不同形态的，有大颗粒也有小颗粒，还有整颗的或散碎的。
碎滑指的就是散碎的颗粒感，滑脉对应的是痰结或淤血，相对应的大颗粒对应大块的痰结和淤血，散碎小颗粒则反之。
滞闷不是指饱满度问题，主要也不是指脉幅问题，而是脉气不通畅、不柔和，挤成一团、气动不佳，需要理气使通达。
原 问：
4)脉既然已经分取了，整取的意义何在？
答 复：
整取是整体上把握脉的常规指标，获得的是六脏六腑混合协调后的状态和信息，比如速度、力度、幅度、饱满度、柔软度、整齐度 ……
单取是为了进一步确认各脏腑是否有特别的状况，单部脉并不一定与整取脉相同，有时甚至会相反，这种情况在临床中是很常见的。
那么，针对某部脉的特殊情况，在用药的时候就要考虑药物的归经问题了，也就是这个药主要为了进入这个脏腑解决它的特异问题。
好比你买电脑，如果你是内行，可能会买兼容机，即自己选购各种配件来组装，但是组装起来后整个系统运行性能与某部件一致吗？
原 问：
5）你用葛根往往可以超过 100g，柴胡也有用 90g 的，但桂枝和升麻却很少超过 30g，是因为提气是以中焦为主的含义吗？
答 复：
用药的多少，并不是看其克数的绝对值，而是看它的药效，葛根的有效成分含量低、药性弱，用量当然要大，才能达到效果。
比如附子、细辛、龙胆草、黄连之类，有时只需要用 3 克、6 克，但是，如果是葛根，你用 3 克、6 克有用吗？根本没有。
葛根提升脾胃清阳之气，柴胡提升肝胆之气，桂枝提升心阳之气，升麻提升肺气，归经不同，作用不同，并非因为中焦为主。
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后 注、说 明：
这些年来我都把关脉分为关前、关后来描述，
其实严谨地说，用关上、关后来描述更妥当，
因为所谓关前脉其实就出现在关骨的正上面，
但是字面上来说前后更对称，上后不太对称。