第四节、脉象是综合的判断
诊脉在民间俗称“号脉”，就是医生用食指、中指、无名指的指腹搭在患者手腕处，来探测患者五脏六腑以至全身上下的气血运行信息。一般搭在手腕的正面（手掌面）桡骨（大拇指）一侧，也就是手太阴肺经的太渊穴、经渠穴、列缺穴（偏下一点）的位置，也有极少数人的脉搏出现在手腕背面（反关脉），或者斜向上往合谷穴和第二掌骨方向（斜飞脉）。
其实，人体全身只要有比较大的动脉血管经过的地方都会有脉动，比如太阳穴（头角脉）、喉结两侧腮帮子下面（人迎脉）、手腕正面（气口脉，也叫寸口脉）、腹股沟（鼠蹊脉）、脚背偏上处（趺阳脉） 、内脚踝后侧（太溪脉）等，这些都可以作为诊脉的位置。实际上，古人最早诊脉的时候就是全身各处都要探测，称为“遍诊法”，最少也要探测人迎（上部天）、气口（中部人）、趺阳（下部地）三处脉搏，而且可以通过对比人迎脉和气口脉的大小，来判定是外感还是内伤：如果人迎脉大于气口甚至数倍于气口，一般是外感，反之则是内伤杂病。有些危重病人人迎脉和气口脉都已经探测不到，则要探测趺阳脉，如果趺阳脉还能探测到， 说明还有胃气，如果太溪脉还能探测到，说明还有根气，则应该尽力挽救。
因为“遍诊法”实际操作起来不太方便，后来简化为主要探测手腕部脉搏，叫“独取寸口”。这样做是有其依据的，根据经络理论，八会穴中“脉会太渊”，而且太渊则是肺经原穴，又因为“肺司呼吸、朝百脉”。又根据藏象（脏腑功能和相互关系）理论，谓“五脏六腑皆受气于谷,淫精于脉,变见于气口,以决其死生也”，又谓“五脏六腑之气味,皆出于胃,变见于气口”。可见寸口脉能比较集中体现全身五脏六腑的气息。又因为，脉搏是由心脏的跳动引起的冲击波，根据物理学原理，波在传播过程中虽然能量会有递减或衰减，但是同一个波源产生的波其波长和频率是不变的。又根据全息原理，尤其是在生命现象中，机体某一部分包含或体现着整体的信息，比如一个细胞的染色体中包含着全身的信息。这就是为什么“独取寸口”也能诊病的原理，因为寸口脉中必然包含着整个身体的信息。
上述原理也可以解释普通民众的一个疑惑：西医需要那么多高级复杂的仪器设备才能检查疾病，中医就凭三个指头在手腕上这么搭一搭就能检查出疾病？道理就在于机体内部运行信息必然会在外部有所体现（有诸内必形之于外），因此可以通过“司外”以“揣内”，而且局部的脉搏必然包含着全身的气血运行信息， 因此可以通过单独探测手腕脉搏判断身体的疾病。
脉诊是中医最抽象最难的部分，甚至可以单独作为一门学问。脉诊方面的书也有很多，比较有名的有西晋王叔和的《脉经》，明朝李时珍的《频湖脉学》，元代滑寿的《诊家枢要》 ，清朝周学霆的《三指禅》等。
李时珍收集整理各家脉学，总结归纳为27种脉象：浮、芤、滑、实、弦、紧、洪、沉、微、缓、涩、迟、伏、濡、弱、长、短、虚、促、结、代、牢、动、细、革、散、数脉。这样的分类作为对某种脉象的学习和体会是有益的，但是并不实用，因为临床中一般遇到的都是复合脉象，单独出现某种脉象的情况很少。 单手寸关尺各有浮中沉则共有九部脉，称为三部九侯，因为双手脉对应的脏腑不同，所以双手寸关尺六部各有浮中沉三候 ，实际上共有十八候，再配上六脏六腑十二经络，如果再考虑二十七种脉象之间的复合关系，实际脉象的排列组合成千上万种几乎不可胜数！所以古人感叹诊脉是“心中了了,指下难明”，即心中明明白白有个整体的判断，但是手指下具体要说清某种脉象却不容易。
在实际的学习和实践中，没有必要也不可能把成千上万种可能的脉象组合都列出来，关键是要抓住纲领，中医称为“八纲”，除了其中阴阳两个总纲，另外表里、虚实、寒热六纲也叫“六道”，对应于诊脉就是浮沉、虚实、迟数，其中虚实尤为重要。
诊脉最好在早晨（平旦）未进食之前，这时人体气血运行比较平稳，中医认为此时“阳气未动阴气未散”，就是西医所谓的基础代谢状态。但是，实际中不可能做到每个人都在早晨诊脉，所以诊脉时可以先让患者平心静气调匀呼吸，当然医生自己更要平心静气。那么具体怎么放手指呢？
手腕上面稍高出体表的叫关骨，关骨稍上食指所处的位置是寸脉，关骨稍下中指所处的位置是关脉，关脉往下一指宽处是尺脉。但是，手指放的位置疏密要根据患者体型的高矮胖瘦来调整，这个位置是相对的，要以患者体表标志和同身寸为准。医生和患者的左右手交叉进行，即：医生的左手搭患者的右手，然后医生的右手搭患者的左手。小孩子手臂细小手腕位置放不下医生的三个手指，医生可以用食指纵向探测患者寸关尺三部。
诊脉的时候，眼睛不要与患者对视，也不要看患者的脸部或身上其它地方，尤其是对女性患者，以免患者因此产生心理活动影响脉象。最好是半低着头注视患者被诊一侧的手腕。
可以先整取，然后单取寸关尺 各部，并分别探测浮中沉三候。先轻取，也叫“举”，即手指轻按在皮肤上，所探得的是体表和六腑之气；再中取，即手指不轻不重大约按至肌肉位置，所探得的是脏腑之间的经络之气；然后沉取，也叫“按”，即手指重按到大约肌肉和筋骨之间位置，所探得的是六脏之气。不同的人脉动位置稍有区别，有时候初按下去没有按准脉动位置，那么需要左右上下深浅调整移动手指位置，使手指正好能按到脉搏最明显的位置上，古人称之为“寻”。
六部脉与六脏六腑的对应关系如下：
左手寸、关、尺脉，浮取分别对应小肠、胆、膀胱之气，中取分别对应心与小肠、肝与胆、肾与膀胱的经络之气，沉取分别对应心脏、肝脏、肾脏之气。
右手寸、关、尺脉，浮取分别对应大肠、胃、三焦之气，中取分别对应肺与大肠、脾与胃、命门与三焦的经络之气，沉取分别对应肺脏、脾脏、命门之气。
另外，从脉象整体上来说，上下内外也是相对应的，即：双手脉整体轻取对应体表之气，中取对应表里之间之气，沉取对应体内之气，这是从内外（气的开合）来说。双手寸脉对应上焦心肺以及头面之气，关脉对应中焦脾胃之气，尺脉对应下焦肝肾以及下肢之气，这是从上下（气的升降）来说。
先要了解什么是身体正常人的脉（平脉），才能对照发现什么是不正常的脉（病脉）。正常的脉象包括以下几个基本指标：
1、速度。不快不慢，一息四次。一息指的是正常人平稳呼吸一次。
2、位置。不浮不沉，位置适中。
3、力度。搏动有力，但是力度适中，不劲不急。
4、步调。寸关尺三部脉步调一致，没有哪部脉独迟独数。
5、丰满度。寸关尺三部脉没有缺失，且脉体饱满大小适中。
6、柔软度。脉体柔软通畅。
符合上述基本指标的脉叫平脉，与此对应的人身体是正常的健康的。古人简要地以“胃、神、根”三个指标来概括，就是脉象有胃气、有神、有根。
所谓有胃气，就是脉象从容和缓、五脏六腑之气混同丰满，因为胃乃“五谷之海、六腑之大源”，五脏六腑皆受气于谷（谷气），且脾胃为后天之本，故胃气是生存的基础，古人说“得胃气则生，失胃气则死”，对于病人来说，“能吃得下粥饭，胜过灵芝仙丹”。
所谓有神，就是脉象轻灵柔畅，如春风拂柳，生机盎然。好比一个小姑娘的眼睛清澈明亮，活泼灵动，神采飞扬。
所谓有根，指的是尺脉深长，因为尺脉对应肾，而肾乃先天之根，肾气足则生命有根，如树大根深，即使枝叶偶因风雨受损，经培养浇灌亦容易恢复繁荣。
除了平脉以外的其它脉象都可以称为“病脉”。实际上现实中真正能够完全符合平脉指标的人并不多，从中医脉象学的角度来看，每个人的脉多多少少都会有些“问题”，虽然此时似乎还未生病，但是迟早会生病！因为，机体早期的功能失调，虽然其人主观上还没有感觉，客观上西医检查也没发现问题，但是在脉象上已经表现出来了，古时高水平的中医甚至能从脉象中看出几年甚至十几年以后可能出现的疾病，而且发病时间都能准确预言！中医的长处和优势就是在功能失调的阶段适时地予以调理，纠正其早期的功能偏差，防微杜渐消除隐患，把疾病消灭在萌芽状态，只要及早发现及早调理，可以把几年甚至十几年以后可能出现的疾病提早消灭掉，这也是中医“治未病”思想的一个内在依据。
那么，如何“调脉消病”呢？就是用各种中医的治疗方法，比如中药、针灸、气功、按摩等等，使患者的病脉恢复到平脉，这就是中医治疗的目的。我们可以针对平脉的指标，大概地介绍一下怎么调治病脉。
比如说脉的速度，一息四至为平脉，如果超过一息四至就太快了，古人称为数脉，对应于热，而且超过的次数越多表明越热，古人大致地用数、促、疾、沸等来表示。那么，根据《内经》“热则寒之”思想，就要想办法把脉的速度降下来，比如用性质寒凉的中药。当然，具体运用上，还要看其热是什么性质？是气热、血热、湿热、痰热、还是毒热？以便分别选用清热泻火、凉血、燥湿、化痰、解毒类药物。还要看其热在什么脏腑或部位？比如在肝胆、脾胃、还是在心肺？以便根据药物的归经来选择用药。用药量的大小则根据热的程度来定，总之是要把数脉恢复到平脉。
相反地，低于一息四至则太慢了，古人称为迟脉，对应于寒，表明身体或疾病性质属寒。根据《内经》“寒则热之”思想，就要想办法把脉的速度升上去，比如用性质温热的中药。这类中药种类比较少，都归在“温里药”中，作用也比较单一，没有气血的区别。当然，在具体运用上，也要考虑药物的归经。另外需要注意的一点是：中医常说的“命门火衰”，中药学中并没有专门列出“补命门之火”这类药物，而是把它与“温里药”归为同一类。
比如说脉的位置。不浮不沉、位置适中是平脉，如果脉太沉，那么可以用提气的方法抬升脉的位置，具体来说是用解表药（只有柴胡、升麻、葛根、桂枝等常用的几种）来引导气血运行走向体表或上焦。这里有很专业的一个问题需要做专门说明，所谓脉沉，有两种类型：
一种是浮沉的沉，即脉的位置沉在里面，需重按才可探到的那种。这对应于气机的开合失常，就是气机过于闭合，所以需要用解表药来打开气机，使气血走向体表。需要注意的是药物的归经，要选择归于肺经和膀胱经的药物，因为肺主皮毛，膀胱经主一身之表。 注意：为了把浮沉和沉降区别开来避免混淆，我经常把气机开合失调的这种沉叫做闷。
另一种是沉降的沉，即寸脉虚无，关脉尺脉正常，这对应于气机的升降失常，就是气机过于沉降，所以需要用解表药物来提升气机，使气血向上走。需要注意的是归经，要选择归于肺经和心经的药物，因为心肺在上焦。
需要说明的是：柴胡虽然不归心经肺经也不归膀胱经，但它却是提升气机的常用药物，道理在于柴胡归肝胆经而且性质轻浮，而肝气主升发。
比如说脉的力度，也就是脉的虚实。脉搏要有力，但是力度适中为宜。如果脉搏按之空虚无力，根据《内经》“虚则补之”原则，显然这种情况下需要用补。但是，这里有补气还是补血、补阳还是补阴（也叫滋阴）的区别。虽然阳和气有区别，阳一般指肾阳，气一般之脾肺之气，但是一般把阳和气归为一类。虽然阴和血也有区别，阴一般指肝肾之阴，血则指营血，其实两者不能截然分开，而是可以相互转化的，一般也把阴和血归为一类。
也就是说，在用补之前，需要先明确是补气扶阳？还是滋阴补血？那么，怎么来确定呢？根据双手六部脉与六脏六腑的对应关系，如果右手脉虚则补气扶阳，因为右手脉对应脾肺命门，脾肺主气，命门主火；如果左手脉虚弱，则补血，如果虚弱还兼弦细，则补血的同时还要滋阴，因为左手脉对应心肝肾，心主行血，肝主藏血，肾主造血。
如果脉象按之实而劲急搏指，说明气血实，根据《内经》“实则泻之”的原则，这种情况下需要用泻，但是也有“泻气”还是“泻血”的区别。同样道理，如果右手脉实而劲急搏指，说明是气之实，则需要“泄（泻）气”，通常叫“理气破气”，两者只是程度不同，理则轻破则重，如果脉实则理气，如果实而搏指则需要破气。如果左手脉实而搏指（一般还会带滑），说明是血之实，则需要“泄（泻）血”，通常叫“活血破血”，两者只是程度不同，活则轻破则重，如果脉实则活血，如果实而带滑则需要破血。
比如说步调。正常情况下，寸关尺三部脉步调一致，如果有某一部脉独沉独浮、独迟独数、独虚独实，或者单独出现二十七种脉象中的某一种，这表明对应的脏腑存在相应性质的问题。
比如说丰满度。在正常情况下，脉体有一定的丰满度，即寸关尺三部脉没有缺失，且脉体丰满不粗不细大小适中。如果脉体细小，主要是因为营血缺乏导致脉道不充，因此需要补血（或兼滋阴）。如果脉体阔大滞闷，说明气动不足兼有气机不畅，无法推动血液正常运行和代谢，这种情况下需要补气促进血行，同时适当地理气以通畅气机。
需要注意的是：气和血是相互依存的，气是血的动力，血则是气的载体，古人形象地称之为“气为血之帅，血为气之母”。所以，补血的同时要适当地兼顾补气，否则血无力运行，也不利于血液的新陈代谢，即“血无以化”。另一方面，因为“气能生血”，所以补血的同时适当地补气，可以达到“补气生血”的作用。某些特殊情况下，明明是缺血，反而要先补气为主，比如外伤大出血的情况下，根据气血相互关系的原理，中医的方法是要赶紧先补气（急固其气），以免“气随血脱”，因为“血为气之母”，又因为“有形之血不能速生，无形之气所当急固”，还因为“气能生血”，当然，现在西医用输血法直接补血。
反过来，补气的同时也要适当地补血，也是根据气血相互关系原理，因为气是功能，血是物质，单独补气则缺乏物质原料和载体。打个比喻来说：人体是一台机器，只有动力还不行，还需要给它提供原料，才能生产出产品，气就是人体动力，相当于内燃机的汽油或电机的电源，血则是原材料。
柔软度。脉体以柔软通畅为佳，脉体僵硬或者堵塞都不是好事，脉体僵硬说明气机不畅，脉体堵塞说明血行不畅，前者需要理气，后者需要活血。
那么，脉象、性质、用药三者怎么对应呢？这里只以“六道脉”为例来说明。比如说整体所得是迟脉，性质属寒，需要用温热药；整体所得是数脉，性质属热，需要用寒凉药物。整体所得是实脉，性质属实，需要用泻法，用破气破血类药物；整体所得是虚脉，性质属虚，需要用补法，用补气补血药物。整体所得是沉脉，如果脉无病说明气机过于沉降，需要用提气解表类药物，如果脉有病说明病在里，根据虚实寒热情况分别用药；整体所得是浮脉，如果脉无病说明气机过于开泄，需要用补内收敛药物，如果有病说明病在表（常见外感），则需要用解表类药物。 单独某部脉出现上述情况时，道理和处理原则也相同，但是需要和脏腑对应起来，在选用药物时则需要考虑其归经。
需要说明的是：脉象的上述指标，在临床中也不会是单独出现，一般都是复合出现，比如说脉沉迟无力，这就包括了脉的位置、速度、力度三个方面。